人为因素在航空安全中到底起了什么作用？

【编者按】前几日巴西航空一架载有80余人飞机坠毁，安全问题再一次提醒着人们。那么飞机坠毁原因是什么因素引起的呢?

前不久，某微信公众号探讨了一个严肃的问题：我们在飞行安全管理中经常涉及的Human Factors是翻译成“人为因素”好，还是“人的因素”好？虽然这篇文章最后也没下结论，但大家达成了一个共识：保证航空安全是一个复杂的系统工程，人在其中起到了决定性的作用。

其实，自飞行诞生之日起，我们就开始研究人为因素。如今，人为因素更是受到越来越多的关注。现在，让我们从一次真实的备降经历来看看人为因素在航空安全中到底起了什么作用。

雷雨“生”变

某日，我作为机长带一名刚开始飞行的副驾驶和一名韩国籍机长驾驶波音777飞往上海虹桥机场。这是一款非常安全的飞机，但机组成员的配备并不合理。当然，我们不能期望每次的机组搭配都是完美的。所以，我们更需要优秀的驾驶舱资源管理，以保证飞行安全。

这就是我们说的人为因素。飞行是由每一个人的能力和极限以及与团体工作时的行为方式所决定的，每一次安全飞行都是一次成功的训练。重视每一个航班，就是发挥好人为因素的作用。

我们在虹桥机场准备落地时，虹桥机场18号跑道的五边开始出现雷暴，但前面还有飞机在进近。机载雷达上显示有一个红红的圆圈，这意味着是强降雨。我们如何抉择？机组用英语简单地交流了一下，一致认为这是危险天气，不能盲目进近，应选择在原地等待。

其实，我们每天都要运营成千上万个航班，正是积极的人为因素保证了这些航班的安全起降。人是民航系统的核心，是最关键、最积极向上的因素。飞机、环境要素必须与人的特征相匹配，人决定了每一天的安全飞行。

机组和管制员一直用英语交流，但由于航班大量等待，机组的英语交流并不流畅，管制员语速开始加快，飞行员也慢慢紧张起来。我们选择在驾驶舱内用英语再次复诵指令，这样积极地发挥外籍机长的作用。

我们的航班是三人制机组配备，如何正确处理不同个体的关系，发挥出“1+1>2”的功效，是人为因素里最难的部分。之所以设置多人制机组，是因为可以通过相互提醒弥补在工作中的漏洞，达到保证安全的目的。只有建立良好的沟通才能事半功倍，只有信息共享才能群策群力。一个人做事也要得到其他人的证实，防止决策失误出现偏差。

由于天气变化很快，后续的雷雨越来越剧烈，机组建议管制员更换跑道。但由于另一条跑道的顺风超标，管制员拒绝了机组要求，并要求机组继续原地盘旋等待。见到其他飞机备降，机组开始焦虑：是继续盘旋等待，还是违规冒险进近或备降？机组没有太多的选择。

研究表明，60%～80%的飞行事故都是由人为原因造成的。尽管我们一再要求飞行员按章操作，但违章飞行仍时有发生。这也是人为因素。

事后来看，备降不一定是最优选择。当时飞机还有一个小时的盘旋等待油量，而上海虹桥的天气在一个小时后就转好了，并且有飞机开始降落。但是，机组考虑如果在等待一个小时后天气未见转好，浦东机场停机位紧张，飞机无法降落，其将陷入紧张的境地。

每一次差错或事故发生后，都有人诟病机组的选择和决断。殊不知，机组在飞行中压力巨大，机组的选择往往是最简单、最安全的。这是人的能力的限制，更是人为因素最客观的体现。不要一味地苛责人的失误，重视人为因素的规律，提高机组失误后的安全裕度，才是安全管理的精髓。

决定备降后的忙乱

副驾驶有点紧张，外籍机长也在等待我的决断。多年的飞行经验告诉我，冒险落地将大大降低安全裕度。在未知的雷雨危险天气下，风切变、飞机性能衰减和飞机减速性能变差等因素大大超出了人为可控的范围。同时，强烈的规章意识也提醒机组不能违章。于是，机组选择了备降浦东机场。

事故研究表明，如果处理正确，大多数事故本可以避免。这要求机组在遇到紧急情况时能够作出正确决策，尤其是机长更应当充分听取机组成员的建议，广泛收集信息，作出最安全、最合理的决定。这次航班的机组搭配并不科学，机组实力梯度过陡。如果机长居高临下，独断专横，可能导致其他机组成员不敢提建议，慑于机长权威，让安全漏洞越来越大。

影响航空安全的三大人为因素包括技术因素、法规因素和资源管理。对机长来说，如何将三大因素结合起来，说起来简单，做好很难。机长收集所处环境中可能影响判断和决策的各种信息，征询机组其他成员的意见并通过分析、评估作出决定；机组其他成员服从机长的决定，并在执行过程中互相检查，如发现有新的问题出现，要及时重新评估并提出建议。这才是机组最科学的决策过程。

在决定备降后，我发现副驾驶在非正常情况下的能力不强：通信速度较慢，插不进去话；对飞行管理计算机（CDU）不熟悉，不会输入浦东机场的进场和跑道信息。我和副驾驶开始用汉语通话，外籍机长因为听不懂机组交流无所事事，驾驶舱显得有些忙乱。我发现场面有点儿失控，便冷静下来，控制好情绪，让副驾驶监控飞机，自己向CDU输入信息，更改航路，并让外籍机长帮忙收听浦东机场的天气通报和告知乘务员备降信息。驾驶舱的资源管理慢慢顺畅起来。

在这段飞行中，我虽然有些急躁，但能反省自己的错误，并在所有环境中发挥机组成员的主观能动性。机组成员是相互配合、信任和协作的关系，应当相互尊重对方的意见及建议。机长需要营造和谐的驾驶舱环境，充分发挥机组成员所有的能动性，这才是好的人为因素。

返航时的急躁

在浦东机场落地后，大量旅客滞留在飞机舱门处，要求下飞机。因为机组已经得到通知，飞机能尽快飞回虹桥，所以机组在地面加完油、办理好各种手续后就决定起飞。由于我多次进行机上广播，并到客舱安抚旅客，我的情绪受到了旅客干扰，显得比较急躁，时间压力非常大。另外两名机组成员分工完成了驾驶舱的地面准备工作，并用标准程序弥补了赶时间可能造成的工作疏忽。

机长的服务意识决定了他在特殊情况下能否替旅客着想。但是，在现在的服务环境下，安全和服务有时候并不能和谐统一，机长的选择就显得尤为重要。通常，一次飞行任务涉及运行的方方面面，机长应当敢于管理，合理分配任务，发扬团队精神。良好的机组分工和处境意识可以帮助机组作出正确的决策，化险为夷。

飞机起飞后，我操纵飞机，副驾驶负责通信，外籍机长负责联系签派、收听通报并通报乘务员。由于飞行时间短，飞机高度低，我做完下降简令后就准备进近。外籍机长提醒，机组遗漏了3个检查单：起飞后检查单、下降检查单和进近检查单。检查单对机组非常重要，但机组在匆忙之中无意识地出错了。

我们研究人为因素，就是为了减少人为差错。研究表明，在简单重复性任务的操纵过程中，人犯错误的概率为1/100～l/1000。这意味着在100次～l000次操作中，有一次错误都是正常的。很显然，这样的错误频率在民航领域是无法接受的。操作者的可靠性必须加以提高，才能保证飞行安全。飞行员必须经过程序性的练习，减少失误次数的发生。

飞机落地后，在滑行阶段，由于长时间等待停机位和地面引导，我又显得有些焦虑，并将这种情绪传染到整个驾驶舱。幸亏这是飞行的最后非关键阶段，机组互相提醒，没有再犯错误。

机组焦虑有很多原因，但最重要的是机组疲劳，希望尽快结束任务。Human Factors是一个涉及面很广的交叉学科。Factor更多指的是一种人的天性。所谓天性，就是与生俱来的，很难克服，并非当事人有意为之。例如，疲劳就是典型的Human Factor。飞机在备降后返航，机组情绪急躁且注意力不集中，是典型的机组疲劳问题，是人之常情在作祟。

这是一次真实的经历。面对一次普通的备降，信心满满的我在很多方面都犯了错误，但都被其他的人为因素弥补了。我想，人是航空安全的关键因素。如何发挥人的积极作用，保证飞行安全，值得我们所有人思考。

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