三明医改 逼出来的改革如何走到今天？

今年4月下旬，北京大学药学院中国医改“三明经验”研究课题组赴福建三明调研考察，与三明市医改领导小组核心团队成员、三明市医保中心、县级医院代表（包括院长、科室主任、采购主管、普通医生等）、医药配送公司代表（包括社会药店与公立医院配送商业）、连锁药店负责人、患者等相关主体座谈交流，就三明医改的改革历程、主要措施、取得成效、潜在问题等展开深入调研。本系列文章拟分政策篇、经验篇、实证篇、完善篇四个部分，以深入理解三明模式的改革背景、措施、成效及可推广的经验，供其他改革地区参考借鉴。

1走进公众视野

2013年11月，国家财政部负责人带队到三明调研，认为该市医改值得学习借鉴，并以财政简报形式将调研报告报送国务院。2014年2月，国家相关领导人带队赴三明调研，充分肯定该市的改革做法，随后，三明市被纳入国家第二批城市公立医院改革试点范围。

2015年12月初，中央深改组会议提出的医疗保险“六统一”与三明实践一致，三明医改开始受到中央层面关注。当年12月中旬，《新闻联播》对医改深水区的三明路径进行报道，三明医改走进全国公众视野。之后，该市医改推广渐呈加速态势。2016年4月底，国务院办公厅印发《深化医药卫生体制改革2016年重点工作》，明确要求在安徽、福建等综合医改试点省份推广，可看作医改“三明模式”正式走向推广阶段。

2未富先老的老工业城市

三明市位于福建省中西北部，下辖二区一市九县。上世纪60年代末，“小三线”建设让三明迅速成为新兴的工业城市。同时也涌入了大量外地居民，包括大批上海、江浙、闽南人士，城市诞生的基础，决定了三明作为移民城市具备开放并包的文化特点。

至上世纪80年代初，三明的GDP曾一度占到福建省的1/4,1985年，该市工业总产值仅次于福州、厦门，重工业产值居全省之首。然而，随着改革开放沿海地区经济的崛起，加上三明地区大型企业的老化与外迁，三明逐渐丧失发展优势。2015年，该市GDP占全省6.6%，于全省9个地级市中排名第六，增速排名全省倒数第二。与相对失色的经济发展相比，其正经历人口老龄化阵痛，迎来退休高峰期。

数据显示，其城镇职工赡养比从2011年的2.06：1下降至2015年的1.71：1，全国2014年则为3.04：1。

3逼出来的改革

2005-2011年，三明市22家县级以上公立医院收入年均增17.30%，而同期三明市城镇居民人均可支配收入年均仅增10.53%，医疗费用增速远高于居民收入增速。与此同时，三明市医保基金收不抵支现象逐渐严重。2010年，该市职工医保统筹基金收不抵支14397万元，2011年收不抵支20835万元，分别占当年市本级地方公共财政收入的11.66%和14.42%。财政无力兜底，当时医保基金欠付全市22家公立医院医药费1748.64万元。

就在这前后数年间，三明22家公立医院中先后有多名高管被查出涉及医药腐败问题。一方面是医疗费用快速增长、医保基金收不抵支，另一方面是医疗腐败所引发的民怨，三明已经到了不得不改革的地步。2011年8月，三明市深化医疗卫生体制改革领导小组正式成立。

4医改组合拳

领导小组成立之初，三明市首创了“三医合一”的医改管理新体制。还建立起“政府主导、部门参与、医院配合、社会监督”的工作机制，提出坚持“三个依靠”、促进“三个回归”的改革原则，这为后续的各项医改措施奠定了良好的基础。

2012年2月底，关于努力降低医疗成本提高“三险”资金运行使用效益的专题会议召开，该会议被视为三明医改的起点。

会议提出了探索“三险合一”的管理模式、建立医疗机构考核机制、建立基本医疗保险周转金制度、引入各级医院间竞争机制、成立药品集中采购监管与使用工作领导小组、扩大门诊报销范围和比例、改革患者预缴金制度、积极推进按单病种付费与临床路径管理等十三项措施，明确了医药、医保、医疗“三医联动”综合改革的路径。

医药方面，三明以医药领域为改革切入口，将涉及辅助性、营养性、高回扣的129个药品品规列为重点跟踪监控对象，积极推进药品零差率改革、实施限价采购等措施压缩药品流通环节费用，治理临床回扣、“以药补医”现象，使药品回归治病功能。

医保方面，率先实施三保合一，理顺医保管理体制，并通过单病种等多种医保支付方式改革措施控制医疗费用不合理增长，通过医院周转金制度、第三次精准补偿等制度创新，降低患者就医负担，利用医药改革节省的费用空间不断提升医疗保障水平。

医疗方面，严格控制“大处方”、“大检查”，堵住医疗浪费，进行现代医院管理制度改革，推进薪酬制度改革，使公立医院回归公益性质，医生回归看病角色。推进分级诊疗，提升基层医疗卫生机构服务能力，实现“小病不出乡，大病不出县，急、危、重症和疑难杂症到三级医院”的目标。

5三医如何联动

三明医改自2012年2月开始以来，虽面对重重阻力，但改革决心从未动摇。在医改带头人的统一领导下，卫生、人社、药监、财政等医改相关部门密切协作，直接通过医改领导小组密集发出的文件多达90余份，保障了改革的连续性，真正实现了医药、医保和医疗改革的紧密衔接。

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